水源地名称：                  日期：   年  月  日

1.您居住生活的地区（可填街道或者村庄）

2.您的年龄：

○50岁以上     ○30-50岁     ○18-30岁     ○18岁以下

3.您家里用什么方式饮水？

○自来水    ○过滤式饮水机     ○桶装水     ○其他

4.您是否知道家里的自来水水源来自哪里？             

○是         ○否           ○不知道

5.您是否知道该水源地有水源保护区？      

○是         ○否           ○不知道

6.该水源保护区内是否有垃圾、污水、工业企业、养殖场等可能影响水源水质的污染源？   

○是         ○否           ○不知道

7.该水源保护区是否设置了界标、宣传牌等标志标牌？   

○是         ○否           ○不知道

8.您认为饮用水源保护工作的重点是什么？

○加强水源地周边环境整治            ○落实水源地日常管理责任

○提高公众保护水源地的环境意识      ○加强饮用水水质监测

○其他                                     

9.您认为公众可以用什么方式来保护饮用水源？

○举报水源地违法排污行为          ○从自身做起，保护水源地周边环境

○宣传水源地保护的重要性          ○ 其他                            

10.您对所在地的饮用水源保护工作是否满意？

○非常满意    ○满意      ○不满意      ○不知道    

11.您对水源地保护的其他意见或建议。_____________________________________________________________________